GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

1. Introducción
Los tabaquismos activo y pasivo son, respectivamente, la primera y tercera causa de morbimortalidad evitable en nuestro medio. Existen intervenciones para ayudar a dejar de fumar y para prevenir
la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco. El objetivo de esta guía de bolsillo es exponer estas intervenciones.

2. Tratamiento del tabaquismo activo
Para ayudar a dejar de fumar, hay que tener en cuenta que fumar y dejar de fumar supone lo que incluye la siguiente tabla:

Fumar es:
_ Una adicción física y psicológica
_ Una conducta aprendida
_ Una dependencia social

Dejar de fumar supone:
_ Superar la adicción _ intervención psicosocial y con fármacos
_ Desaprender una conducta _ estrategias conductuales
_ Modificar la influencia del entorno

2.1. El proceso de dejar de fumar
Dejar de fumar supone un cambio de conducta que responde a un proceso en el que cada fumador pasa por varias fases a lo largo de un tiempo. Los fumadores se encuentran en una u otra fase en función del menor o mayor grado de motivación para dejar de fumar. Estas fases son:

_ Precontemplación: no se ha planteado seriamente la idea de dejar de fumar, no percibe como un problema su conducta de fumar; suponen el 25-30% de los fumadores.

_ Contemplación: hay un planteamiento serio de cambio en los próximos 6 meses, se caracteriza por la ambivalencia o sentimientos contrapuestos respecto al hecho de fumar; suponen el 50-60% de los fumadores.
_ Preparación: es capaz de fijar una fecha y pensar un plan para dejar de fumar en el próximo mes; suponen el 10-15% de los fumadores

_ Acción: intenta dejar de fumar. No fuma durante menos de 6 meses.

_ Mantenimiento: se mantiene sin fumar durante más de 6 meses.

_ Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado de fumar hace más de 1 año.

_ Recaída: es una fase más del proceso que suele constituir un paso frecuente. En muchas ocasiones, se necesitan 3 o 4 intentos antes de dejar de fumar definitivamente. Cuando aparece, hay que normalizar la situación y que se vea como una fuente de aprendizaje para el intento definitivo; comprobar los errores que se han cometido, e intentar generar un nuevo compromiso del paciente para volver a dejar de fumar, después
de un tiempo. En todos los fumadores es importante valorar los intentos previos de abandono para obtener información que nos puede ser de ayuda para volver a preparar al paciente para hacer un nuevo intento.


2.2. Intervención en el fumador (estrategia de las 5 aes)

1.ª A. AVERIGUAR Y REGISTRAR. Toda persona que consulte debe ser interrogada sobre su consumo de tabaco y su respuesta debe ser registrada en su historia clínica. Intentar relacionarlo con el motivo principal de la consulta.
Fumador es cualquier persona que dice que fuma, en cualquier medida. Fumador regular suele
considerarse el que ha fumado un cigarrillo al día durante los últimos 30 días.
La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2 años. No es necesario reinterrogar a las personas de las que consta en la historia que nunca han fumado y son mayores de 25 años. La detección debe hacerse en todos los mayores de 10 años.

2.ª A. ACONSEJAR. El consejo para dejar de fumar tiene que ser breve y convincente: «lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de fumar. No es suficiente con fumar menos». También hay que ofrecer consejo al:

_ No fumador: reforzar el no consumo y hacer prevención para evitar el inicio del consumo, sobre todo en los más jóvenes.

_Ex fumador: dar la enhorabuena y reforzar la abstinencia, alertar de que una sola calada puede esencadenar una recaída.
Seguir preguntando por el consumo de tabaco al menos una vez cada 2 años.

_ Fumador pasivo: (véase «Intervención en el fumador pasivo»).

3.ª A. APRECIAR LA DISPOSICIÓN PARA DEJAR DE FUMAR (véase figura 1), y adaptar la intervención a cada fumador en función de la fase en la que se encuentre. Si en ese momento el paciente está dispuesto a intentar dejar de fumar, hay que ayudarle a dejarlo (pasar a la 4.ª A). Y si no está dispuesto a dejarlo, es decir fumadores precontemplativos y contemplativos (es muy importante tener en cuenta que suponen el 85-90% de los fumadores), hay que realizar intervenciones motivacionales (siguiendo los principios expuestos en la tabla 1) con el objetivo de acelerar el proceso de abandono y así disminuir al máximo el tiempo de contacto/exposición al tabaquismo.


Tabla 1: Principios de la entrevista motivacional

Expresar empatía: aceptar que la ambivalencia es normal. Utilizar preguntas abiertas y ofrecer una escucha reflexiva. Permite crear un espacio de confianza y seguridad donde el paciente se encuentra cómodo.

Favorecer la discrepancia: promover que la persona verbalice sus propios argumentos para cambiar y visualice la discrepancia entre sus valores y objetivos personales y su conducta actual como fumador.

Manejar la resistencia: evitar la confrontación y la argumentación directa. Proponer opciones, no imponer. Las soluciones las ha de encontrar la persona. Si aparece resistencia, cambiar la forma de actuar.

Apoyar la autoeficacia (o confianza en sí mismo para lograr la meta): reforzar el sentido de que es la persona la que es protagonista del cambio. Reconocer la función de ayuda del profesional.


_ Precontemplativo: aportar información sobre el tabaquismo, resaltando más los beneficios de dejar de fumar que los riesgos de fumar; utilizar preguntas abiertas («¿Qué beneficios obtendría si dejase de fumar?», «¿cómo cree que el tabaco afecta a su salud?»); resaltar aquellos beneficios/riesgos que sean relevantes para el paciente (véase tabla 2). Acompañar de material de autoayuda (folleto informativo) y ofrecer siempre nuestra disposición a ayudar al paciente a dejar de fumar. No repetir en un tiempo (dejar pasar varios meses o pactar con él cuándo volver a hablar del tema). El objetivo en esta fase es poner en marcha el proceso de abandono, generando reflexión y ambivalencia. El éxito terapéutico en estos pacientes es conseguir que avancen a la siguiente fase de abandono.

_ Contemplativo: promover que verbalice sus propias razones para dejar de fumar (intentando que visualice la discrepancia) y preguntar sobre los obstáculos o temores que tiene para hacerlo (facilitándole la búsqueda de sus propias respuestas y alternativas). Acompañar de material de autoayuda (folleto informativo y guía de ayuda para dejar de fumar) y ofrecer siempre nuestra disposición a ayudarle a dejar de fumar.
Hacerlo sistemáticamente (siempre que venga a la consulta).
El objetivo es aumentar la motivación y eliminar los obstáculos para incrementar la autoeficacia del paciente. El éxito consiste en conseguir que pase a la siguiente fase de abandono.

A la hora de intervenir en los fumadores precontemplativos y contemplativos, puede resultar útil tener en cuenta que la menor o mayor disposición o motivación para dejar de fumar depende de la IMPORTANCIA que tenga para ellos dejar de fumar en ese momento y de la CONFIANZA que tengan en poder conseguirlo. Para valorar y aumentar la importancia y confianza pueden ser útiles las siguientes estrategias:

a) Importancia: «¿qué importancia tiene para usted dejar de fumar en estos momentos?»; en una escala de 0 a 10, donde 0 supone ninguna importancia y 10 la máxima importancia, «¿qué puntuación se daría?»; «¿por qué se ha puntuado con x y no con 1?»; «¿qué haría que pasara de x a 9?»; «¿cómo podría ayudarle a pasar de x a 9?».

b) Confianza: «Si decidiera dejar de fumar en este momento, ¿qué confianza tendría en conseguirlo?»; en una escala de 0 a 10, donde 0 supone no tener ninguna confianza y 10 la máxima confianza, «¿qué puntuación se daría?»; «¿por qué se ha puntuado con x y no con 1?»; «¿qué haría que pasara de x a 9?», «¿cómo podría yo ayudarle a pasar de x a 9?».


Tabla 2: Motivos para dejar de fumar

Adolescentes
_ Mal aliento
_ Manchas dentales
_ Coste
_ Falta de independencia (sentimiento de control por los cigarrillos)
_ Dolor de garganta
_ Tos
_ Disnea (puede afectar a la práctica del deporte)
_ Infecciones respiratorias frecuentes

Embarazadas
_ Mayor riesgo de aborto espontáneo y muertefetal
_ Mayor riesgo de que el bebé nazca con poco peso

Padres
_ Tos e infecciones respiratorias en hijos de fumadores
_ Rol ejemplar

Fumadores recientes
_ Más facilidad para dejarlo

Adultos asintomáticos
_ Se dobla el riesgo de enfermedad del corazón
_ Aumenta 6 veces el riesgo de enfisema
_ Se incrementa 10 veces el riesgo de cáncer de pulmón
_ Se pierden 5-8 años de vida
_ Elevado coste de los cigarrillos
_ Coste del tiempo de enfermedad
_ Mal aliento
_ Escasa conveniencia y aceptabilidad social
_ Deterioro de la piel

Adultos sintomáticos
_ Infecciones de vías respiratorias altas
_ Tos
_ Dolor de garganta
_ Disnea
_ Úlceras
_ Angina
_ Claudicación
_ Osteoporosis
_ Esofagitis

Todos los fumadores
_ Ahorro de dinero
_ Sentirse mejor
_ Mayor capacidad de ejercicio
_ Vida más larga para disfrutar de la jubilación, de los nietos, etc.


4.ª A. AYUDAR A DEJAR DE FUMAR a los pacientes dispuestos a hacer un intento serio de abandono. Elaborar un plan de tratamiento que incluya:

_ 1.º Felicitar por la decisión («es la mejor decisión que puede tomar para su salud») y aclarar las expectativas que el paciente tiene de la terapia para dejar de fumar, transmitir que le vamos a orientar, ayudar y apoyar, pero que es necesario su esfuerzo para conseguir el éxito.

_ 2.º Elegir la fecha de abandono: durante el siguiente mes, elegir un momento adecuado (sin estrés, sin compromisos sociales, etc.). Notificarla a familiares, amigos y/o compañeros para aumentar el compromiso y buscar su apoyo y colaboración en todo el proceso.

_ 3.º Hacer una intervención psicosocial (véase tabla 3) y valorar la necesidad, en función del grado de dependencia (véase tabla 5), de tratamiento farmacológico (véanse tablas 6a, 6b y 6c)


Tabla 3: Intervención psicosocial
Los objetivos son que el fumador conozca su adicción, modifique su comportamiento frente a ella y desarrolle
habilidades para manejar la abstinencia

_ Pensar en las dificultades para dejar de fumar, sobre todo las primeras semanas, incluyendo los síntomas de abstinencia (veáse tabla 4).

_ Pensar y escribir las razones para dejar de fumar y también las razones por las que se fuma.

_ Desautomatizar la conducta de fumar: durante unos días registrar todos los cigarrillos que se fuman, las circunstancias en las que se fuman, la importancia que se les da y una posible manera de afrontar esas circunstancias sin cigarrillos. Permite identificar situaciones de riesgo de volver a fumar.

_ Calcular el dinero que se gasta en fumar y planear usarlo en algo que apetezca desde hace tiempo.

_ Haga que fumar le sea un poco más difícil: no fumar en algunos sitios donde lo haga habitualmente; cambiar de marca de tabaco; ir sin tabaco y sin mechero; no aceptar cigarrillos de nadie.

_ Buscar apoyo para dejar de fumar en el entorno familiar, laboral y social.

_ Enseñar técnicas de relajación sencillas y comenzar a realizar algún ejercicio suave.

_ Consejos para el día D: pensar sólo en el día concreto: “Hoy no va a fumar”, repasar frecuentemente sus motivos para dejar de fumar. Masticar chicle sin azúcar, tener algo en las manos (como un bolígrafo), cuidar la alimentación (eliminar durante los primeros días la ingesta de café y alcohol; beber zumos naturales; comer verduras, frutas y pan integral; evitar el picoteo, sobre todo los frutos secos y dulces).

_ Dar un folleto-guía con éstos y otros consejos prácticos.


5.ª A. ACORDAR UN PLAN DE SEGUIMIENTO en todos los pacientes que realicen un intento de abandono. Programar visitas de seguimiento en la consulta o telefónicamente, al menos una visita a la semana y otra al mes después de haber dejado de fumar. En cada visita: felicitar por el éxito y reforzar las ventajas (que las verbalice el paciente), abordar problemas residuales (síntomas de abstinencia, aumento de peso, depresión, etc.), valorar
la adhesión y problemas con la farmacoterapia, confirmar el no consumo, controlar la presión arterial y el peso, valorar si precisa un seguimiento más intensivo (véase tabla 7). El objetivo en esta fase es prevenir la recaída.



Tabla 4: Recomendaciones para paliar el síndromede abstinencia
Alcanza su máximo durante la primera semana, luego va disminuyendo hasta desaparecer
Síntomas y recomendaciones
Para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo GUÍA 11.

Deseo muy fuerte de fumar o craving
Saber que cede en pocos minutos y que con el tiempo será cada vez menos intenso y frecuente. Pensar
en otra cosa, recordar los motivos por los que quiere dejar de fumar. Respirar profundamente tres veces
seguidas o intentar otras técnicas de relajación. Si se puede, alejarse de la situación que le está provocando
la necesidad de fumar. Masticar chicle sin azúcar o comer algo bajo en calorías

Insomnio
Evitar tomar café y bebidas con cafeína. Tomar infusiones relajantes (tila, poleo). Hacer más ejercicio.
Intentar técnicas de relajación

Cefalea
Tomar una ducha o baño templado. Intentar técnicas de relajación

Estreñimiento
Tomar una dieta rica en fibra, beber mucho agua

Dificultad de concentración
No exigir un alto rendimiento durante 1 - 2 semanas. Evitar bebidas alcohólicas

Nerviosismo
Caminar, hacer más ejercicio, tomar un baño de agua templada, intentar técnicas de relajación.
Evitar tomar café y bebidas con cafeína

Cansancio
Aumentar las horas de sueño y descanso

Hambre - aumento de peso
Beber mucha agua y zumos que no engorden. Vigilar la ingesta de azúcares refinados (pastelería), grasas
y de alimentos ricos en calorías.
Hacer ejercicio
Tabla 5: Valoración de la dependencia
Test de Fagerström breve

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
Más de 30 (3 puntos)
De 21 a 30 (2 puntos)
De 11 a 20 (1 punto)
Diez o menos (0 puntos)

2. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos (3 puntos)
De 6 a 30 minutos (2 puntos)
De 31 a 60 minutos (1 punto)
Más de 60 minutos (0 puntos)



3. Intervención en el fumador pasivo
La combustión del tabaco origina dos tipos de humo:

_ Corriente principal (CP): exhalada directamente por la personaque fuma.

_ Corriente lateral o secundaria (CS): originada por el cigarrillo al consumirse de forma espontánea.
Gran parte del humo que inhala el fumador pasivo es generado por la CS (75%). Esta corriente es más tóxica porque tiene una concentración de determinados componentes (nicotina, monóxido de carbono, nitrosaminas, benxo(a)pireno, sustancias oxidantes) muy superior a la de la CP y el tamaño de sus partículas es menor, por lo que alcanza regiones más profundas del sistema broncopulmonar.

3.1. Efectos del tabaquismo pasivo sobre la salud
El tabaquismo pasivo es la tercera causa de muerte evitable.
El humo del tabaco es un carcinógeno del grupo 1 (reservado para sustancias para las que no existe un umbral seguro de exposición). Hay evidencia concluyente de la relación del tabaquismo pasivo con:

_ Enfermedades respiratorias agudas.
_ Síntomas respiratorios crónicos.
_ Asma y agravamiento de los síntomas asmáticos en niñosy adultos.
_ Enfermedades agudas y crónicas del oído medio.
_ Morbilidad y mortalidad por enfermedad isquémica coronaria.
_ Cáncer de pulmón, de senos nasales y de mama.
_ Síndrome de muerte súbita del lactante.

3.2. Abordaje

1.º Preguntar por el nivel de exposición al aire contaminado por el humo del tabaco fuera y dentro del hogar a toda persona que se visita (al abrir una historia clínica y en respuesta a problemas relacionados), sin límite de edad y como parte de las actividades preventivas habituales.


2.º Valorar qué sabe sobre el efecto del tabaco pasivo e informar de forma personalizada de sus efectos sobre la salud.

3.º Aconsejar para evitar la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco (véase tabla 9):

_ Explorar alternativas y proponer sugerencias para hacer cambios.
_ Apoyar cualquier esfuerzo para realizar cambios en relación con la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco y comentar los problemas que pueden surgir en esos cambios.



Tabla 9: Consejos para prevenir el tabaquismo pasivo

_ Evitar siempre y en cualquier circunstancia estar expuestos al humo del tabaco en casa, en el coche, en casa de familiares y amigos, y en lugares públicos

_ Fumar siempre fuera de casa y, si se hace en un balcón o en una galería, cerrar completamente la puerta de acceso a la vivienda
_ No existe ningún dispositivo que elimine el humo del tabaco ni sus productos tóxicos del ambiente

_ La infancia es la principal perjudicada ya que los niños no pueden evitar voluntariamente la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco _ Siempre que se pueda, escoger ambientes libres de humo cuando se esté fuera del hogar

_ Tan sólo un entorno libre del humo del tabaco al 100% puede protegerle a usted, a sus hijos y a su familia de los graves problemas que causa el aire contaminado por el humo del tabaco


Autores:
Javier Mataix Sancho*, Carmen Cabezas Peña**, Joan Lozano Fernández*, Francisco Camarelles Guillem**, Guadalupe Ortega Cuelva* y Grupos de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de semFYC y de Educación para la Salud del PAPPS-semFYC.

* Grupo de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de la semFYC.
** PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promociónde la Salud).

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