VALORACION DE UNA UPP

(Recomendaciones del Servicio Andaluz de Salud)

1. Ubicación de la lesión.

2. Estadio. Según el sistema de clasificación-estadiaje de las úlceras por presión del GNEAUPP70:

2.1. Estadio I: Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules
o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
• Temperatura de la piel (caliente o fría).
• Consistencia del tejido (edema, induración).
• Y/o sensaciones (dolor, escozor).

2.2. Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

2.3. Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

2.4. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

3. Dimensiones de la úlcera (se expresará en centímetros la longitud y la anchura).

4. Tipo de tejido existente en el lecho: granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando).

5. Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas, así como el grado de exudación de la misma.

6. Presencia de signos clínicos de infección, tales como exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.

7. Presencia / ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios de la cura, etc.

8. La antigüedad de la lesión.

9. Estado de la piel perilesional, reflejando si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc., actuando en su caso conforme al procedimiento.